Intakeformulier

Hoe ben je bij ons terecht gekomen?

Opleidingsniveau

Burgelijke staat

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?

Heb je ooit trombose gehad?

Ben je ergens allergisch voor?

Heb je weleens last van een infectie aan je tanden of tandvlees?

Heb je weleens een blaasontsteking gehad?

Heb je weleens een vaginale schimmelinfectie gehad?

Heb je weleens een SOA (seksueel overdraagbare aandoening) gehad?

Heb je weleens een uitstrijkje laten maken?

Heb je als ooit de waterpokken gehad?

Kom je in aanraking met levende varkens?

Gebruik je op dit moment ergens medicatie voor?

Rook je?

Drink je nog alcohol sinds je weet dat je zwanger bent?

Heb je voor de zwangerschap of tijdens de zwangerschap drugs gebruikt?

Ben je ooit onder behandeling geweest van maatschappelijk werk, een psycholoog of psychiater?

Ben je weleens in aanraking geweest met seksueel geweld?

Ben je weleens in aanraking geweest met huiselijk geweld?

Volg je een speciaal dieet?

* Ben je vegetariër?

* Ben je veganist?

* Gebruik je zuivelproducten? (melk, boter, kaas)

Komen er aangeboren afwijkingen of doodgeboren kindjes voor in de familie?

Komt er hoge bloeddruk voor in je familie?

Komt er suikerziekte voor in je familie?

Komen er schildklierafwijkingen voor in je familie?

* Zo ja, bij wie?

Vragen over je partner

Opleidingsniveau

Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?

Heeft je partner weleens een koortslip?

Is je partner onder behandeling van een specialist?

Rookt je partner?

Drinkt je partner (overmatig veel) alcohol?

Gebruikt je partner enige vorm van drugs?

Is je partner onder behandeling van een psycholoog of psychiater?

Gebruikt je partner medicatie?

Heeft je partner allergieën?

Komen er in de familie van je partner aangeboren afwijkingen of doodgeboren kindjes voor?

Is dit je eerste zwangerschap?

Heb je eerder een miskraam gehad of abortus laten doen?

Had je een regelmatige cyclus van ongeveer 28 dagen?

Slik je foliumzuur? Zo niet, begin daar alsnog mee. Foliumzuur verkleint de kans op neurale buisdefecten zoals een open ruggetje. Foliumzuur is zonder recept te verkrijgen bij de drogist en is aangeraden tot 10 weken.

Geef je toestemming voor registratie van de verloskundige controles?

Geef je toestemming voor het anoniem gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek?

  • De verloskundige zal bij een van de eerste bezoeken vragen of je meer wilt weten over onderzoek op o.a. down-, edwards en pateausyndroom. Als je daar meer over wilt weten kijk dan alvast op pns.nl 
  • Wil je meer informatie over Moeders voor Moeders of je hiervoor aanmelden? Kijk dan op www.moedersvoormoeders.nl.