Hoe ben je bij ons terecht gekomen?
Google
via een kennis
Facebook
Eerdere zwangerschap
Huisarts
Gynaecoloog
Anders
Meisjesnaam en voorletters
Voornaam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Geboorteland moeder
Geboorteland vader
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Email adres
BSN nummer
Huisarts
Beroep
Hoeveel uur per week werk je?
Opleidingsniveau
Geen opleiding
LBO
MBO
HBO
WO
Anders
Burgelijke staat
Alleenstaand
Samenwonend
Gehuwd
Godsdienst
Wat is je lengte in cm?
Wat was je gewicht voor de zwangerschap?
Ben je ooit behandeld door een specialist? Zoja, wanneer en waarvoor?
Ben je ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis? Zoja, waarvoor?
Ben je ooit weleens geopereerd? Zoja, wanneer en waaraan?
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?
Ja
Nee
Heb je ooit trombose gehad?
Ja
Nee
Heb je weleens een koortslip?
Ben je ergens allergisch voor?
Ja *
Nee
* Zo ja, waarvoor ben je allergisch?
Heb je weleens last van een infectie aan je tanden of tandvlees?
Ja
Nee
Heb je weleens een blaasontsteking gehad?
Ja *
Nee
* Zo ja, hoe vaak en wanneer was de laatste keer?
Heb je weleens een vaginale schimmelinfectie gehad?
Ja
Nee
Heb je weleens een SOA (seksueel overdraagbare aandoening) gehad?
Ja *
Nee
* Zo ja, wanneer en welke?
Heb je weleens een uitstrijkje laten maken?
Ja *
Nee
* Zo ja, wat was de uitslag?
Heb je als ooit de waterpokken gehad?
Ja
Nee
Onbekend
Kom je in aanraking met levende varkens?
Ja
Nee
Gebruik je op dit moment ergens medicatie voor?
Ja *
Nee
* Zo ja, welke medicatie?
Rook je?
Ja *
Nee
* Zo ja, hoeveel rook je per dag?
Drink je nog alcohol sinds je weet dat je zwanger bent?
Ja *
Nee
* Zo ja, hoeveel per dag?
Heb je voor de zwangerschap of tijdens de zwangerschap drugs gebruikt?
Ja *
Nee
* Zo ja, wanneer en welke soort drugs?
Ben je ooit onder behandeling geweest van maatschappelijk werk, een psycholoog of psychiater?
Ja
Nee
Ben je weleens in aanraking geweest met seksueel geweld?
Ja
Nee
Ben je weleens in aanraking geweest met huiselijk geweld?
Ja
Nee
Volg je een speciaal dieet?
Ja
Nee
* Ben je vegetariër?
Ja
Nee
* Ben je veganist?
Ja
Nee
* Gebruik je zuivelproducten? (melk, boter, kaas)
Ja
Nee
Komen er aangeboren afwijkingen of doodgeboren kindjes voor in de familie?
Ja *
Nee
* Zo ja, is er bekend welke afwijking?
Komt er hoge bloeddruk voor in je familie?
Ja *
Nee
* Zo ja, bij wie?
Komt er suikerziekte voor in je familie?
Ja *
Nee
* Zo ja, bij wie?
Komen er schildklierafwijkingen voor in je familie?
Ja *
Nee
* Zo ja, bij wie?
Vragen over je partner
Ik heb geen partner
Achternaam partner
Voornaam partner
Geboorte datum partner
Mobiel telefoonnummer partner
In welk land is je partner geboren?
Beroep partner
Hoeveel uur werkt je partner?
Opleidingsniveau
Geen opleiding
LBO
MBO
HBO
WO
Anders
Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?
Ja
Nee
Heeft je partner weleens een koortslip?
Ja
Nee
Is je partner onder behandeling van een specialist?
Ja
Nee
Rookt je partner?
Ja
Nee
* Zo ja, hoeveel?
Drinkt je partner (overmatig veel) alcohol?
Ja
Nee
Gebruikt je partner enige vorm van drugs?
Ja
Nee
Is je partner onder behandeling van een psycholoog of psychiater?
Ja
Nee
Gebruikt je partner medicatie?
Ja *
Nee
* Zo ja, welke en waarvoor?
Heeft je partner allergieën?
Ja
Nee
* Zo ja, welke?
Komen er in de familie van je partner aangeboren afwijkingen of doodgeboren kindjes voor?
Ja *
Nee
* Zo ja, is er bekend welke afwijking?
Is dit je eerste zwangerschap?
Ja
Nee
Heb je eerder een miskraam gehad of abortus laten doen?
Ja *
Nee
* Zo ja, wanneer en hoeveel weken was je zwanger?
Als je eerder bevallen bent, waren er toen bijzonderheden in de zwangerschap, tijdens de bevalling of het kraambed? Indien dit bij een andere praktijk/ziekenhuis was, neem dan alle gegevens die je ervan hebt mee naar je intakegesprek.
* Zo ja, naam zoon(s) / dochter (s)
Heb je kinderen uit een eerdere relatie?
Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?
Had je een regelmatige cyclus van ongeveer 28 dagen?
Ja
Nee *
* Zo niet, hoeveel dagen was je cyclus?
Wanneer ben je gestopt met het gebruik van anticonceptie?
Wanneer was je zwangerschapstest positief?
Slik je foliumzuur? Zo niet, begin daar alsnog mee. Foliumzuur verkleint de kans op neurale buisdefecten zoals een open ruggetje. Foliumzuur is zonder recept te verkrijgen bij de drogist en is aangeraden tot 10 weken.
Ja
Nee
Geef je toestemming voor registratie van de verloskundige controles?
Ja
Nee
Geef je toestemming voor het anoniem gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek?
Ja
Nee