Meisjesnaam en voorletters
Voornaam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Geboorteland moeder
Geboorteland vader
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mail adres
BSN nummer
Huisarts
Beroep
Hoeveel uur per week werk je?
Godsdienst
Wat is je lengte in cm?
Wat was je gewicht voor de zwangerschap?
Ben je ooit behandeld door een specialist? Zoja, wanneer en waarvoor?
Ben je ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis? Zoja, waarvoor?
Ben je ooit weleens geopereerd? Zoja, wanneer en waaraan?
Heb je weleens een koortslip?
* Zo ja, waarvoor ben je allergisch?
* Zo ja, hoe vaak en wanneer was de laatste keer?
* Zo ja, wanneer en welke?
* Zo ja, wat was de uitslag?
* Zo ja, welke medicatie?
* Zo ja, hoeveel rook je per dag?
* Zo ja, hoeveel per dag?
* Zo ja, wanneer en welke soort drugs?
* Zo ja, welk speciaal dieet?
* Zo ja, is er bekend welke afwijking?
* Zo ja, bij wie?
* Zo ja, bij wie?
* Zo ja, bij wie?
* Zo ja, wanneer en hoeveel weken was je zwanger?
Als je eerder bevallen bent, waren er toen bijzonderheden in de zwangerschap, tijdens de bevalling of het kraambed? Indien dit bij een andere praktijk/ziekenhuis was, neem dan alle gegevens die je ervan hebt mee naar je intakegesprek.
* Zo ja, naam zoon(s) / dochter (s)
Geboortedatum / Geboortedata
Geboortegewicht
Zwangerschapsduur
Heb je kinderen uit een eerdere relatie?
Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?
* Zo niet, hoeveel dagen was je cyclus?
Wanneer ben je gestopt met het gebruik van anticonceptie?
Wanneer was je zwangerschapstest positief?
Achternaam partner
Voornaam partner
Geboorte datum partner
Mobiel telefoonnummer partner
In welk land is je partner geboren?
Beroep partner
Hoeveel uur werkt je partner?
* Zo ja, hoeveel?
* Zo ja, welke en waarvoor?
* Zo ja, welke?
* Zo ja, is er bekend welke afwijking?
