Intakeformulier

Hoe ben je bij ons terecht gekomen? Google via een kennis Facebook Eerdere zwangerschap Huisarts Gynaecoloog Anders

Meisjesnaam en voorletters

Voornaam

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboorteland

Geboorteland moeder

Geboorteland vader

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

Email adres

BSN nummer

Huisarts

Beroep

Hoeveel uur per week werk je?

Opleidingsniveau Geen opleiding LBO MBO HBO WO Anders

Burgelijke staat Alleenstaand Samenwonend Gehuwd

Godsdienst

Wat is je lengte in cm?

Wat was je gewicht voor de zwangerschap?

Ben je ooit behandeld door een specialist? Zoja, wanneer en waarvoor?

Ben je ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis? Zoja, waarvoor?

Ben je ooit weleens geopereerd? Zoja, wanneer en waaraan?

Heb je weleens een koortslip?

Ben je ergens allergisch voor? Ja * Nee

* Zo ja, waarvoor ben je allergisch?

Heb je weleens last van een infectie aan je tanden of tandvlees? Ja Nee

Heb je weleens een blaasontsteking gehad? Ja * Nee

* Zo ja, hoe vaak en wanneer was de laatste keer?

Heb je weleens een vaginale schimmelinfectie gehad? Ja Nee

Heb je weleens een SOA (seksueel overdraagbare aandoening) gehad? Ja * Nee

* Zo ja, wanneer en welke?

Heb je weleens een uitstrijkje laten maken? Ja * Nee

* Zo ja, wat was de uitslag?

Heb je als ooit de waterpokken gehad? Ja Nee Onbekend

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? Ja Nee

Heb je ooit trombose gehad? Ja Nee

Kom je in aanraking met levende varkens? Ja Nee

Gebruik je op dit moment ergens medicatie voor? Ja * Nee

* Zo ja, welke medicatie?

Ben je ooit onder behandeling geweest van maatschappelijk werk, een psycholoog of psychiater? Ja Nee

Ben je weleens in aanraking geweest met seksueel geweld? Ja Nee

Ben je weleens in aanraking geweest met huiselijk geweld? Ja Nee

Volg je een speciaal dieet? Nee Vegetarisch Veganistisch Anders

Rook je? Ja * Nee

* Zo ja, hoeveel rook je per dag?

Drink je nog alcohol sinds je weet dat je zwanger bent? Ja * Nee

* Zo ja, hoeveel per dag?

Heb je voor de zwangerschap of tijdens de zwangerschap drugs gebruikt? Ja * Nee

* Zo ja, wanneer en welke soort drugs?

Komen er aangeboren afwijkingen of doodgeboren kindjes voor in de familie? Ja * Nee

* Zo ja, is er bekend welke afwijking?

Komt er hoge bloeddruk voor in je familie? Ja * Nee

* Zo ja, bij wie?

Komt er suikerziekte voor in je familie? Ja * Nee

* Zo ja, bij wie?

Komen er schildklierafwijkingen voor in je familie? Ja * Nee

* Zo ja, bij wie?

Vragen over je partner Ik heb geen partner

Achternaam partner

Voornaam partner

Geboorte datum partner

Mobiel telefoonnummer partner

Beroep partner

Opleidingsniveau Geen opleiding LBO MBO HBO WO Anders

Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie? Ja Nee

Heeft je partner weleens een koortslip? Ja Nee

Is je partner onder behandeling van een specialist? Ja Nee

Is je partner onder behandeling van een psycholoog of psychiater? Ja Nee

Gebruikt je partner medicatie? Ja * Nee

* Zo ja, welke en waarvoor?

Heeft je partner allergieën? Ja Nee

Rookt je partner? Ja Nee

Drinkt je partner (overmatig veel) alcohol? Ja Nee

Gebruikt je partner enige vorm van drugs? Ja Nee

Komen er in de familie van je partner aangeboren afwijkingen of doodgeboren kindjes voor? Ja * Nee

* Zo ja, is er bekend welke afwijking?

Is dit je eerste zwangerschap? Ja Nee

Heb je eerder een miskraam gehad of abortus laten doen? Ja * Nee

* Zo ja, wanneer en hoeveel weken was je zwanger?

Als je eerder bevallen bent, waren er toen bijzonderheden in de zwangerschap, tijdens de bevalling of het kraambed? Indien dit bij een andere praktijk/ziekenhuis was, neem dan alle gegevens die je ervan hebt mee naar je intakegesprek.

Heb je kinderen uit een eerdere relatie?

Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Had je een regelmatige cyclus van ongeveer 28 dagen? Ja Nee *

* Zo niet, hoeveel dagen was je cyclus?

Wanneer ben je gestopt met het gebruik van anticonceptie?

Wanneer was je zwangerschapstest positief?

Ben je bij de huisarts geweest nadat de test positief was? Zo nee, meld je huisarts (telefonisch) dat je zwanger bent. * Ja Nee

Slik je foliumzuur? Zo niet, begin daar alsnog mee. Foliumzuur verkleint de kans op neurale buisdefecten zoals een open ruggetje. Foliumzuur is zonder recept te verkrijgen bij de drogist en is aangeraden tot 10 weken. Ja Nee

Geef je toestemming voor registratie van de verloskundige controles? Ja Nee

Geef je toestemming voor het anoniem gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek? Ja Nee