Intake formulier Intake formulier Stap 1 van 6 16% Hoe ben je bij ons terecht gekomen?(Vereist) Google Via een kennis Facebook/ Instagram Eerdere zwangerschap Huisarts Gynaecoloog Anders Naam(Vereist) Voornaam Meisjes achternaam Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Postcode Geboortedatum(Vereist) Maand Dag Jaar Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) BSN nummer(Vereist)Geboorteplaats(Vereist)Geboorteland(Vereist)Geboorteland moeder(Vereist)Geboorteland vader(Vereist) Huisarts(Vereist)Beroep(Vereist)Hoeveel uur per week werk je?(Vereist)Opleidingsniveau(Vereist) Geen opleiding LBO MBO HBO WO Anders Burgelijke staat(Vereist) Alleenstaand Samenwonend Gehuwd Anders Godsdienst(Vereist) Wat is je lengte in cm?(Vereist)Wat was je gewicht voor de zwangerschap?(Vereist)Ben je ooit behandeld door een specialist?(Vereist) Ja * Nee Zo ja, wanneer en waarvoor?Ben je ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, waarvoor?Ben je ooit weleens geopereerd?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, wanneer en waaraan?Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?(Vereist) Ja Nee Heb je ooit trombose gehad?(Vereist) Ja Nee Heb je weleens een koortslip?(Vereist) Ja Nee Ben je ergens allergisch voor?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, waarvoor ben je allergisch?Heb je weleens last van een infectie aan je tanden of tandvlees?(Vereist) Ja Nee Heb je weleens een blaasontsteking gehad?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, hoe vaak en wanneer was de laatste keer?Heb je weleens een vaginale schimmelinfectie gehad?(Vereist) Ja Nee Heb je weleens een SOA (seksueel overdraagbare aandoening) gehad?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, wanneer en welke?Heb je weleens een uitstrijkje laten maken?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, wat was de uitslag?Heb je als ooit de waterpokken gehad?(Vereist) Ja Nee Onbekend Kom je in aanraking met levende varkens?(Vereist) Ja Nee Gebruik je op dit moment ergens medicatie voor? Ja * Nee * Zo ja, welke medicatie?Rook je?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, hoeveel rook je per dag?Drink je nog alcohol sinds je weet dat je zwanger bent?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, hoeveel per dag?Heb je voor de zwangerschap of tijdens de zwangerschap drugs gebruikt?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, wanneer en welke soort drugs?Ben je ooit onder behandeling geweest van maatschappelijk werk, een psycholoog of psychiater?(Vereist) Ja Nee Ben je weleens in aanraking geweest met seksueel geweld?(Vereist) Ja Nee Ben je weleens in aanraking geweest met huiselijk geweld?(Vereist) Ja Nee Volg je een speciaal dieet?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, welk speciaal dieet?Ben je vegetariër?(Vereist) Ja Nee Ben je veganist?(Vereist) Ja Nee Gebruik je zuivelproducten? (melk, boter, kaas)(Vereist) Ja Nee Komen er aangeboren afwijkingen of doodgeboren kindjes voor in de familie?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, is er bekend welke afwijking?Komt er hoge bloeddruk voor in je familie?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, bij wie?Komt er suikerziekte voor in je familie?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, bij wie?Komen er schildklierafwijkingen voor in je familie?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, bij wie?Is dit je eerste zwangerschap?(Vereist) Ja Nee Heb je eerder een miskraam gehad of abortus laten doen?(Vereist) Ja * Nee * Zo ja, wanneer en hoeveel weken was je zwanger?Als je eerder bevallen bent, waren er toen bijzonderheden in de zwangerschap, tijdens de bevalling of het kraambed? Indien dit bij een andere praktijk/ziekenhuis was, neem dan alle gegevens die je ervan hebt mee naar je intakegesprek.* Zo ja, naam zoon(s) / dochter (s)Geboortedatum / GeboortedataGeboortegewichtZwangerschapsduurKeizersnede Ja Nee Heb je kinderen uit een eerdere relatie? Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?(Vereist)Had je een regelmatige cyclus van ongeveer 28 dagen?(Vereist) Ja Nee Wanneer ben je gestopt met het gebruik van anticonceptie?(Vereist)Wanneer was je zwangerschapstest positief?(Vereist)Slik je foliumzuur?(Vereist) Ja, vanaf kinderwens Ja, gestart vanaf positieve zwangerschapstest Nee? Begin daar alsnog mee. Foliumzuur verkleint de kans op neurale buisdefecten zoals een open ruggetje. Foliumzuur is zonder recept te verkrijgen bij de drogist en is aangeraden tot 10 weken. Geef je toestemming voor registratie van de verloskundige controles?(Vereist) Ja Nee Geef je toestemming voor het anoniem gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek?(Vereist) Ja Nee Vragen over je partner: Ik heb geen partner (scroll door naar onderaan de pagina en klik op volgende) Naam partner Voornaam Achternaam Geboortedatum partner Maand Dag Jaar Mobiel telefoonnummer partnerIn welk land is je partner geboren?Beroep partnerHoeveel uur werkt je partner?Opleidingsniveau partner Geen opleiding LBO MBO HBO WO Anders Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie? Ja Nee Heeft je partner weleens een koortslip? Ja Nee Is je partner onder behandeling van een specialist? Ja Nee Rookt je partner? Ja * Nee * Zo ja, hoeveel?Drinkt je partner (overmatig veel) alcohol? Ja Nee Gebruikt je partner enige vorm van drugs? Ja Nee Is je partner onder behandeling van een psycholoog of psychiater? Ja Nee Gebruikt je partner medicatie? Ja * Nee * Zo ja, welke en waarvoor?Heeft je partner allergieën? Ja * Nee * Zo ja, welke?
